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產品：精包裝大米
背景：
據中國統(tǒng)計局2006年10月稱，2006年中國大米產量比上年小幅增長0.3%，達到了3190萬噸。據中國糧食行業(yè)協(xié)會的統(tǒng)計，2005年大米加工企業(yè)，系統(tǒng)內的由上年的5666家上升到7260家，一年增加1594家，而許多產量小的小廠小作坊還未統(tǒng)計在內。大米年加工能力已達到1.2億噸，比上年增加2984萬噸，而當年實際生產量才只有2900多萬噸，生產利用率不到30%。許多米廠都是開開停停，半開半停。
大米霉變產生的黃曲霉素B1是嚴重的致癌物質，不但很難溶于水和有機溶劑，且極耐高溫，正常淘米、煮飯根本無法去除其毒性。
本案例涉及的企業(yè)成立于1996年11月，主營業(yè)務為糧食精深加工。產品線從最初的2類13種逐步發(fā)展為目前的5大類98種；生產規(guī)模也從最初的2個車間發(fā)展到目前的5個獨立車間。企業(yè)管理方面也從最初的粗放型逐步轉變?yōu)槟壳暗南到y(tǒng)化管理，并對不同類別產品采取了不同的體系管理手段。
工藝流程：
見圖1。
圖1 大米的生產工藝流程圖
質量事件：
因為事件是連續(xù)發(fā)生，所以統(tǒng)歸一次處理。
1.某年4月26日，廣州經銷處反饋，
2. 某年5月10日，湖南經銷處反饋，生產日期為
3. 某年5月12日，海南經銷處反饋生產日期
調查分析：
品控部接到反饋信息后立即與經銷處進行了電話溝通進一步了解情況，同時依據經銷處所提供的信息對該批產品生產時質量情況進行了詳細追溯。
1.與經銷處電話溝通了解到大體情況
1.1廣州經銷處上報的變質產品明細：
1.2湖南湘潭經銷處上報的變質產品明細：生產日期為
1.3海南�？诮涗N處上報的變質產品明細：生產日期為
1.4目前三地氣溫均較高，其中�？跉鉁馗哌_35℃左右。
2.質量記錄追溯
依據產品批號進行質量記錄的追溯，結果如下：
2.1檢查《投料單》確認了這幾批產品的原料來源。
2.2檢查《進貨檢驗記錄》相應批次的原料米的水分檢驗結果，其中有2批次原料米水分偏高2.5-3.0%，為讓步接收品，因為著急生產，采用了與水分含量低的原料進行比例攙兌，使得整體抽樣達標的處理辦法，而沒有采取對高水分原料進行降水處理，使之合格后投產的處理辦法。
2.3檢查《過程產品檢驗記錄》，相應生產日期的產品水分含量均控制在標準范圍之內，檢驗結論均為“合格”。
2.4檢查成品的《檢驗報告》，相應生產日期的產品檢驗結論均為“合格”。
2.5檢查《跟班檢驗員工作日記》，以上生產日期的生產加工過程一切正常。
通過以上調查追溯，可初步判斷發(fā)往三地的大米均為安全水分之內。
2.6檢查同批次產品的發(fā)貨記錄，向其他區(qū)域的業(yè)務員發(fā)出質量通告，要求配合做該批次產品的質量檢查，對同批次產品抽樣，郵寄回公司作對比分析。
3.現(xiàn)場查驗
經過記錄的追溯后，檢驗員及研發(fā)員到現(xiàn)場進行質量情況確認。
3.1現(xiàn)場確認了變質產品的基本情況，與經銷處上報相符；
3.2現(xiàn)場確認了產品存儲條件，基本符合產品存儲對通風、防潮等的要求；
3.3現(xiàn)場取樣封存帶回公司以便做進一步的分析論證。同時，在本市周邊區(qū)域對同批次產品進行抽樣、封存，一并帶回作對比分析。
當各處的樣品匯集后，由品控部組織召開了包括生產部、研發(fā)部和儲運部參加的質量分析會，對所帶回樣品進行了分析，根據霉變部位（米胚部）和霉變程度（僅單個米粒霉變，無結團現(xiàn)象），結合所調出的質量記錄以及其他區(qū)域所提供的同批次產品采樣的對比，對本次產品霉變的原因有了初步確定：沒有充分評估質量風險，對水分含量超標的原糧簡單摻兌后在全國銷售，進而造成在當地氣溫較高、濕度較大時產品中部分水分較大原糧的霉變。
整改措施：
經過公司領導層討論，做如下處理：
1.將本次質量抽查（到此已經變成對以上批次產品的質量普查了）的結果向各地業(yè)務代表發(fā)布。要求各地業(yè)務代表對所轄區(qū)域的經銷商和超市庫存的1-3月生產的大米產品進行盤點，查看質量是否正常并盡快銷售，以最大限度降低損失。
2.對于上述三地已經發(fā)現(xiàn)的劣變產品，進行拆包分類，生霉變質的大米就地銷毀處理；質量基本正常的改用編織袋包裝，就地按飼料銷售，并要求在一周內處理完畢。
3.采取以下糾正措施：
3.1對于原糧采購方面，應嚴格執(zhí)行入廠檢驗標準，尤其加強對水分含量的關注。對于水分超標的原糧經過評審讓步接收后，必須進行碼垛通風降水，直到水分含量合格后，方可投產使用；
3.2調整產品標準。銷售到南方六省區(qū)的大米類產品，1～3月間提供的產品水分含量在原標準基礎上降低1.0%；
3.3流通領域的成品儲存庫房必須滿足“干燥、通風、無毒、無異味、無其它污染，庫房內應設墊離架及防鼠等設施”的要求。
3.4.加強與銷售方（包括本公司各區(qū)域業(yè)務員）的溝通，爭取在事態(tài)最初就能夠發(fā)現(xiàn)并及時采取補救措施，避免給公司造成更大的經濟損失。
3.5.進一步規(guī)范統(tǒng)一各檢驗員間的實驗手法，縮短個人差異
工作體會：
經過近半個月的奔忙，本次質量事故順利處理完畢，回首本次質量事故的處理，我們有以下體會：
1.保持完整、真實記錄的必要性，否則當需要進行產品追溯的時候，將無從下手；
2.產品質量，或者說產品品質，并非最終檢驗能夠完全論定，而是由生產全過程每一個環(huán)節(jié)組成的。也真正地體會到了全員參與的意義。
3.靠事實說話，尤其是質量管理工作。在事實面前，任何理由、說辭都是無力的。
