外傷性血心包是指外傷引起的心包腔內(nèi)積血。常是心臟創(chuàng)傷、心包內(nèi)大血管損傷或心包損傷引起的并發(fā)癥,多為心前區(qū)部位的銳器或火器傷所致,部分可有胸部嚴重閉合性損傷引起。心臟外科手術(shù)后或介入性心臟檢查治療,也偶爾引起心臟穿孔而致血心包。 血心包的危害程度與心臟損傷的情況,心包腔內(nèi)積血量及速度有密切關(guān)系。如心包腔內(nèi)積血不多,不產(chǎn)生壓迫癥狀者,叫血心包。血心包對心功能無明顯障礙,故無臨床癥狀與體征。X線檢查有時顯示心影略增大。超聲波檢查顯示心包內(nèi)有液平段。如心包腔內(nèi)積血產(chǎn)生壓迫癥狀者,叫急性心包填塞。即在短時間內(nèi)有較大量血液流入心包腔內(nèi),心包囊不能迅速伸張擴大,導(dǎo)致心包內(nèi)壓力增高,妨礙了心室舒張期充盈,引起排血量下降,靜脈回流受阻和靜脈壓升高。機體通過周圍動脈收縮,心率增快和動脈壓升高等代償機制,以增加心排血量。一旦超過這些代償限度(當(dāng)心包內(nèi)壓力達到約15厘米水柱時),將出現(xiàn)血壓下降等心包填塞癥象。此時,若不降低心包內(nèi)壓力(將血液排出),當(dāng)心包腔內(nèi)壓力超過上、下腔靜脈壓力時,則發(fā)生心臟停跳,病人將會導(dǎo)致死亡。在急性心包積血時,心包短時間內(nèi)積血150-200毫升便足以引起壓迫,形成致命的心包填塞。因此,心臟直視手術(shù)后,當(dāng)胸液引流量增多時,要密切觀察是否有心包填塞發(fā)生的可能性。心臟直視手術(shù)后心包填塞發(fā)生率在3.4—8.8%,?晌<吧,心包填塞死亡率在7%左右。 急性心包填塞三個典型征象(Beck氏三聯(lián)征):靜脈壓升高、動脈壓下降、心音遙遠。但有此典型征象者僅占病人的35-40%。 根據(jù)血流動力學(xué)的變化(機體代償機理),急性心包填塞時,首先出現(xiàn)靜脈壓升高(或尿少比動脈壓降低更早出現(xiàn)),繼而出現(xiàn)動脈壓下降。這兩個階段對診斷及治療有重要意義。前者為早期診斷的重要指標若動脈壓下降,表示病情瀕危,應(yīng)立即進行搶救,不容遲緩。
臨床表現(xiàn)
1.急性心包填塞癥狀:胸悶、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸困難、甚至意識喪失。 2.體征:呼吸急促,可有紫紺。頸靜脈怒張、脈快弱、血壓下降、脈壓差變小、中心靜脈壓增高、心前區(qū)有傷口(隨呼吸或心跳有血液外溢)、心尖搏動減弱或消失,心音遠弱?捎衅婷}(吸氣時脈搏明顯減弱或消失,呼氣終了時變強)。也可出現(xiàn)Kussmauis(吸氣時頸靜脈明顯怒張)。
診斷依據(jù)
1.有胸部外傷,尤其心前區(qū)部位有銳器傷史。 2.有急性心包填塞癥狀體征。 3.胸部X線檢查透視下心臟搏動減弱,胸片顯示心臟陰影正;蛏源。 4.心電圖:無特殊改變或各導(dǎo)聯(lián)普遍呈低電壓和ST-T的改變。 5.超聲心動圖檢查:可了解心包腔內(nèi)積血情況。 6.核磁共振(MR)檢查;病情穩(wěn)定者可作此項檢查,明確心包腔內(nèi)積血情況。 7.心包穿刺:可明確診斷,又可立即緩解,心包填塞癥狀。 8.局限性心包探查術(shù):臨床高度懷疑有心包填塞,但心包穿剌又不能證實,可行局限性心包探查術(shù)。
治療原則
1.心包穿刺術(shù):可即刻緩解心包填塞癥狀,改善血液動力學(xué)。穿刺部位常取劍突下或心前區(qū)第四肋間入路。這對于鈍性傷所致的心包填塞呈緩慢型發(fā)展者,心包穿刺治療后在嚴密監(jiān)護下可暫時觀察。若再出現(xiàn)填塞癥狀,應(yīng)考慮手術(shù)探查。 2.手術(shù)治療:切開心包,清除心包積血或血塊,解除心包填塞,修補心臟大血管損傷,清除血心包的出血來源。在抗休克治療同時,對閉合性損傷致發(fā)展迅速的心包填塞,常有心臟損傷存在,同心臟貫穿傷一樣,應(yīng)立即手術(shù)。這些病例,即使心包穿刺治療減輕心包填塞有效,也必須進行手術(shù)治療。心包穿刺陰性,并不能排除心臟損傷,應(yīng)根據(jù)體征及時手術(shù)探查。 3.對急性心包填塞的治療特別強調(diào)治療的時間性,及時有效的治療。以免除因心包填塞所帶來的嚴重后果。 4.為維持心室充盈壓,應(yīng)用血管擴張劑可增加心搏量。異丙腎上腺素增加心率及心肌收縮力,心搏量增加,并降低周圍血管阻力,故可用以改善心包填塞病人的心輸出量。而去甲腎上腺素為α受體興奮劑,增加血管阻力,洋地黃由于有增加后負荷的作用,也不能增加心包填塞的心搏量,故對心包填塞者不宜使用。 5.適當(dāng)應(yīng)用抗生素,以預(yù)防感染。
用藥原則
1.早期給予輸血輸液、抗休克治療(異丙腎上腺素增加心率及心肌收縮力、降低周圍血管阻力,改善心包填塞者的心輸出量)和心包穿刺治療,做好開胸手術(shù)準備,適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,盡快手術(shù)治療。 2.手術(shù)后全身應(yīng)用抗生素,開放性損傷者常規(guī)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒血清。 3.對癥治療、支持治療(包括新特藥)。
輔助檢查
1.早期心包填塞檢查專案以檢查框限“A”為主; 2.晚期或延遲性心包填塞(手術(shù)7天后發(fā)生的)與心力衰竭、心臟本身擴大相鑒別。檢查專案可包括檢查框限“A”、“B”。
療效評價
1.治愈:癥狀體征消失(胸壁傷口愈合)超聲波或超聲心動圖檢查心包內(nèi)無積液(血)無并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn):癥狀體征減輕,其他并發(fā)癥好轉(zhuǎn)。 3.未愈:癥狀體征未改善,有其他并發(fā)癥存在,超聲波或超聲心動圖檢查心包內(nèi)積液(血)仍存在。