通常所說的腦膿腫是指化膿性細菌感染引起的化膿性腦炎、慢性肉芽腫及腦膿腫包膜形成,少部分也可是真菌及原蟲侵入腦組織而致腦膿腫。根據(jù)細菌來源可將腦膿腫分為五大類:(1)耳源性;(2)鼻源性;(3)隱源性;(4)損傷性;(5)血源性。常見的化膿性細菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、厭氧菌、變形桿菌、大腸桿菌等,真菌以隱球菌及放線菌較常見;原蟲以溶組織阿米巴常見。腦膿腫在任何年齡均可發(fā)病,以青壯年最常見,其發(fā)病率占神經(jīng)外科住院病人的1—2%,或稍高。腦膿腫形成是一個連續(xù)的過程,分為三個階段:(1)急性腦炎階段;(2)化膿階段;(3)包膜形成階段。腦膿腫常見是單發(fā)的,也可是多房性或多發(fā)性膿腫。其臨床表現(xiàn)可為腦膜炎,或顱內(nèi)高壓而產(chǎn)生腦腦干受壓而死亡。新型抗菌藥物的廣泛應(yīng)用、診斷技術(shù)的不斷改進和神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展已使腦膿腫的治愈率有了顯著進步,病死率已自60年代的23.6%銳減至4%左右。兒童病例的預(yù)后較成人差,腦膿腫潰破或腦疝者預(yù)后不良,包膜完好單發(fā)性膿腫的預(yù)后良好。
臨床表現(xiàn)
1.急性感染癥狀,病人有發(fā)熱、頭痛、全身乏力、肌肉酸痛、脈搏頻速、食欲不振、嗜睡倦怠等表現(xiàn)。頸部抵抗或腦膜炎癥,通常不超過2—3周,由于應(yīng)用廣譜抗菌素,這些癥狀大多數(shù)好轉(zhuǎn)消失。 2.顱內(nèi)壓增高癥狀,隨著腦膿腫形成和增大病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀,病人有不同程度的頭痛,為持續(xù)性并有陣發(fā)性加劇,伴有嘔吐,尤以小腦膿腫嘔吐頻繁?砂橛胁煌潭鹊木窈鸵庾R障礙。脈搏緩慢,血壓升高,脈壓增寬,呼吸變慢等征象,半數(shù)病人有視乳頭水腫。 3.腦局灶定位癥狀:腦膿腫位于半球者可有對側(cè)中樞性面癱,對側(cè)同向偏盲,或象限性偏盲,對側(cè)肢體偏癱或錐體束征陽性;位于優(yōu)勢半球者出現(xiàn)失語,也可有癲癇發(fā)作。膿腫位于小腦者出現(xiàn)強迫頭位,眼球震顫,步態(tài)不穩(wěn),共濟失調(diào)和同側(cè)肢體肌張力減低。 4.腦疝形成和膿腫破潰:隨著病情發(fā)展,顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重致腦疝,病人昏迷,循環(huán)呼吸衰竭而死亡。膿腫接近于腦表面或腦室,自動或穿刺破裂入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室,則病情迅速惡化,表現(xiàn)突然高熱、昏迷、抽搐,血象和腦脊液白細胞劇增,如不及時救治則迅速死亡。
診斷依據(jù)
1.病人有化膿性感染源:如慢性中耳炎,乳突炎,副鼻竇炎,肺部感染。有開放性顱腦損傷、先天性心臟病及身體其他部位感染灶史。 2.全身感染癥狀。 3.多有腦膜炎病史,逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象,出現(xiàn)腦膿腫相應(yīng)部位的大腦或小腦損害征象。 4.腦脊液檢查:一般蛋白含量增高,并有白細胞計數(shù)輕度增加,血沉加快。 5.腦血管造影,核素掃描、CT掃描或核磁共振掃描顯示占位性病灶(單發(fā)或多發(fā))改變符合膿腫特征。 6.探查性腦穿刺發(fā)現(xiàn)膿腫。
治療原則
1.腦部感染初期,應(yīng)用大量抗菌素使感染局限,2—3周腦膿腫形成后再行手術(shù)。 2.手術(shù)治療:(1)穿刺抽膿,膿腔沖洗及注入抗菌素;(2)膿腫切除;(3)膿腫引流。 3.膿腫破入腦室時,手術(shù)切除膿腫,抗菌素液體沖洗腦室并持續(xù)引流。
用藥原則
1.依據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果,選擇敏感藥物。 2.混合有厭氧桿菌感染者加用滅滴靈。 3.嚴(yán)重感染者使用抗菌譜廣的抗菌素如第三代頭孢抗菌素,或兩種以上抗菌素聯(lián)合使用。 4.腦膜炎重者,考慮鞘內(nèi)給藥。 5.使用脫水藥及地塞米松降低顱內(nèi)壓。 6.身體狀況差或手術(shù)出血多者,使用人體白蛋白。
輔助檢查
1.疑為本病檢查專案以基本檢查為主,其中頭顱CT掃描一般可確診。 2.如無CT或磁共振成像,檢查專案除框限A外,選擇檢查框限B中第1、2、3、4項檢查,其中腦血管造影可定位。 3.為治療或?qū)ふ腋腥驹,?yīng)行耳鼻喉科檢查,以明確有否中耳炎、付鼻竇炎,疑為血行播散感染者應(yīng)行血培養(yǎng),心臟超聲檢查可明確有否細菌性心內(nèi)膜炎。 4.疑為膿腫但未能確定者,可考慮試行膿腫穿刺抽膿檢查。 5.為選擇抗菌素治療,應(yīng)做膿液細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗。
療效評價
1.治愈標(biāo)準(zhǔn):腦膿腫已消除,顱內(nèi)壓基本正常。無顱內(nèi)炎癥征象,CT檢查膿腔消失。 2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):神志較治療前好轉(zhuǎn),自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)或減輕。神經(jīng)系統(tǒng)功能好轉(zhuǎn)。膿腔縮小,但未全部消失。顱內(nèi)病源及腦脊液化驗有所好轉(zhuǎn),但未恢復(fù)正常。手術(shù)切口未愈合。 3.未愈:膿腫未清除,顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)炎癥征象加重,神經(jīng)癥狀加重,CT檢查示膿腫增大。