肝移植是目前治療終末期肝病最有效的手段，第一例肝移植是1963年Starzl在美國作的原位肝移植，隨著免疫抑制劑、外科技術(shù)等的發(fā)展，肝移植生存率明顯提高，適應(yīng)證范圍亦加寬，而UW保存液的產(chǎn)生及移植肝獲取的新技術(shù)的不斷出現(xiàn)使肝源問題得到進一步解決。對肝移植的基礎(chǔ)理論及臨床實踐的研究表明營養(yǎng)因素在肝臟移植中有重要作用，合理的營養(yǎng)支持能改善病人的營養(yǎng)狀況，糾正負氮平衡，增加病人抗病能力，并能使其內(nèi)環(huán)境得到恢復(fù)和穩(wěn)定，以提高肝移植的成功率及減少術(shù)后的并發(fā)癥。
成人肝移植主要適應(yīng)證為終末期良性肝硬化病如：酒精性肝硬化，壞死后肝硬化，慢性病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化等；還有多種化謝性疾病如：Wilson病、肝糖原儲積病等；急性或亞急性肝功能衰竭如：各種肝炎病毒、毒物所致的暴發(fā)性肝功能衰竭；一些先天性酶缺陷所致的代謝性疾病如：遺傳性草酸鹽沉積癥、Crigler-Najjar綜合征及低密度脂蛋白受體缺陷病等；由血管異常所致的綜合征、多囊肝病以及肝癌等。兒童肝移植的主要適應(yīng)證為肝外膽道閉鎖，其它適應(yīng)證還有代謝性疾病如α1-抗胰蛋白酶缺乏病、糖原儲積癥等，暴發(fā)性肝臟衰竭，肝內(nèi)膽汁瘀滯癥等。
臨床將病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良、凝血功能障礙、頑固性腹水、靜脈曲張及肝性腦病等嚴重肝功能衰竭和與門脈高壓有關(guān)的并發(fā)癥作為肝臟移植手術(shù)的適應(yīng)證，當(dāng)出現(xiàn)一些嚴重影響生活質(zhì)量的癥狀如：嚴重嗜睡、瘙癢、反復(fù)發(fā)作的膽管炎及代謝性骨病引起的疼痛和骨折等也可進行移植手術(shù)。
營養(yǎng)相關(guān)因素
（一）肝臟的主要生理作用
肝臟不僅是體內(nèi)物質(zhì)代謝的樞紐，它與糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及激素等的代謝密切相關(guān)，還具有分泌、排泄和生物轉(zhuǎn)化等重要功能。
1、肝臟在物質(zhì)代謝中的作用
（1）肝臟的糖代謝：肝臟具有糖原合成與分解能力，它也是糖異生的主要器官。進食后血糖濃度增高，肝臟可吸收糖合成糖原并貯存，肝糖原的貯存量為肝重的5~6%，其余的葡萄糖則轉(zhuǎn)化為脂肪酸；當(dāng)血糖降低時（如饑餓時），肝糖原又可分解成6-磷酸葡萄糖，并在葡萄糖磷酸酶的催化下，水解成葡萄糖入血，甘油、氨基酸、丙酮酸及乳酸等在肝臟可通過糖異生轉(zhuǎn)化為糖原或葡萄糖，從而保證血糖的濃度持續(xù)穩(wěn)定。
（2）肝臟的脂肪代謝：肝臟可將葡萄糖合成脂肪酸、三酰甘油、磷脂和膽固醇，并進一步合成極低密度脂蛋白和高密度脂蛋白入血，然后被脂肪組織攝取并儲存。肝臟亦能分解三酰甘油和脂肪酸而產(chǎn)生酮體，酮體可為肝外組織如：腦、肌肉和心臟等供能。肝臟是酮體產(chǎn)生的重要器官。
（3）肝臟的蛋白質(zhì)代謝：進食后食物蛋白質(zhì)經(jīng)消化可成為氨基酸，吸收入血經(jīng)門靜脈進入肝臟并被肝臟攝取，肝臟可利用這些氨基酸合成蛋白質(zhì)；同時肝臟又含有氨基酸分解代謝的酶類，被肝臟攝取的氨基酸可經(jīng)轉(zhuǎn)氨基、脫氨基、轉(zhuǎn)甲基、脫硫、脫羧基等作用，轉(zhuǎn)化為酮酸等物質(zhì)，并可進一步經(jīng)糖異生作用轉(zhuǎn)變?yōu)樘�，也可氧化分解供能。除支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸）主要在肌肉組織進行分解代謝外，其它氨基酸特別是芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）都主要在肝臟進行分解代謝。
（4）肝臟的維生素代謝：肝臟是維生素吸收、貯存及轉(zhuǎn)化的重要場所，脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）的吸收需要有膽鹽的存在；脂溶性維生素及維生素B12在體內(nèi)主要貯存于肝臟；肝臟還是多種維生素代謝的重要場所如：將胡蘿卜轉(zhuǎn)化為維生素A，維生素D3的羥化，維生素PP合成NAP+或NADP+，泛酸合成輔酶A等。
（5）肝臟的礦物質(zhì)、微量元素代謝：肝糖原在合成時需有鉀離子參與，此時鉀離子進入肝細胞中而使血鉀下降；肝糖原分解時肝中的鉀離子則被釋放入血使血鉀升高。肝臟是含有鐵、銅、鋅、錳等酶類（如：血漿銅藍蛋白、超氧化物歧化酶SOD等）的合成、分解、儲存的主要場所。
2、肝臟的膽汁酸代謝 肝臟能分泌膽汁并貯存于膽囊，正常情況下每人每天可分泌300~700ml。膽汁的主要成分為結(jié)合型膽汁酸卵磷脂、膽固醇、膽紅素、磷酸酶等，其中膽汁酸以鈉鹽或鉀鹽形式存在，又稱膽鹽。膽汁酸是在肝細胞內(nèi)由膽固醇轉(zhuǎn)變生成，體內(nèi)膽固醇因此得以被肝臟清除。膽汁酸分子具有親水性和疏水性，可促進脂肪形成微粒，有利于脂肪的消化；膽汁酸對脂溶性維生素的吸收有著重要意義；同時還可維持膽汁中膽固醇的溶解度，防止膽固醇結(jié)石的產(chǎn)生。膽汁酸的代謝在體內(nèi)存在著肝腸循環(huán)：進入腸道的膽汁酸在參與完脂肪的消化等過程后，可被回腸末端等處重吸收經(jīng)門靜脈回到肝臟，再以膽汁的形式排入腸道。
3、肝臟的膽色素代謝 膽紅素是膽汁的主要色素，對人體具有毒害作用，它主要來自血紅蛋白的血紅素鐵卟啉環(huán)，在血液中與血漿清蛋白結(jié)合進行運輸。肝臟可攝取膽紅素并使之與載體蛋白結(jié)合，再經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等的作用，最終隨膽汁排出體外。膽紅素主要能干擾神經(jīng)系統(tǒng)功能，也可進入組織引起黃疸。
4、肝臟的激素代謝 肝臟可調(diào)節(jié)一些激素的生成如肝臟含有苯丙氨酸羥化酶，可將苯丙氨酸轉(zhuǎn)變成酪氨酸，后者是形成兒茶酚胺的前體；色氨酸是合成5-羥色胺的前體，它主要在肝臟內(nèi)代謝等。肝臟還負責(zé)對一些激素進行滅活如：血中類固醇激素在肝臟滅活后生成的代謝產(chǎn)物可隨膽汁或尿排出體外；胰島素、腎上腺素和甲狀腺激素等均可在肝臟內(nèi)滅活。
5、肝臟的生物合成 肝臟除能合成自身結(jié)構(gòu)蛋白外，還可合成多種蛋白質(zhì)并分泌到血中發(fā)揮不同的生物功能如：白蛋白（僅在肝臟合成、分泌但不能貯存）、纖維蛋白、凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ，且凝血因子Ⅴ只在肝臟合成）、轉(zhuǎn)鐵蛋白、銅藍蛋白等。肝臟也可合成抑制激活凝血因子的物質(zhì)如：抗凝血酶Ⅲ等，從而達到維持凝血、纖溶的動態(tài)平衡。
6、肝臟的生物轉(zhuǎn)化 肝臟能對體內(nèi)產(chǎn)生的非營養(yǎng)性物質(zhì)及進入體內(nèi)的藥物、毒物等進行種種化學(xué)處理，使其改變原有的活性或毒性并增加其水溶性后，經(jīng)膽汁或尿排出體外。肝臟有多種酶系如加單氧酶系、偶氮還原酶系及水解酶系，可進行氧化、還原、水解及結(jié)合反應(yīng)。體內(nèi)需要在肝臟中進行生物轉(zhuǎn)化的物質(zhì)主要有以下同種：①激素、神經(jīng)遞質(zhì)在肝臟中被滅活；②氨是氨基酸代謝的產(chǎn)物，它可在肝臟內(nèi)通過鳥氨酸循環(huán)與CO2結(jié)合成尿素經(jīng)尿排出體外，氨對中樞神經(jīng)有毒害作用，可引起肝性腦�。虎郯奉愇镔|(zhì)主要是腸道細菌作用于一些氨基酸，特別是芳香族氨基酸而產(chǎn)生的，它的結(jié)構(gòu)與兒茶酚胺相似而成為假神經(jīng)遞質(zhì)，干擾正常神經(jīng)系統(tǒng)活動，是引起肝性腦病的另一個重要原因。肝臟是胺類物質(zhì)的重要解毒器官；④膽紅素可被肝臟攝取經(jīng)轉(zhuǎn)化隨膽汁排出；⑤外來物質(zhì)如：食品添加劑、色素、藥物、毒物等均可在肝臟內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后隨膽汁排出。
（二）肝臟移植后代謝的特點
由于肝移植病人多為終末期肝病，移植后的肝臟其功能不會立刻完全恢復(fù)，因此肝臟移植后機體內(nèi)糖類、脂肪、蛋白質(zhì)等的代謝均發(fā)生改變。肝糖原在術(shù)后很快被消耗，而肝內(nèi)糖原異生作用在沒有恢復(fù)前易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，若此時給予大量葡萄糖，由于肝臟對胰島素的滅活作用低下，同時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，血中兒茶酚胺、胰高血糖素等水平增高，會出現(xiàn)高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象。機體在應(yīng)激狀態(tài)時分解代謝亢進，在兒茶酚胺等激素的作用下，一方面肌肉組織大量分解產(chǎn)熱供能，并產(chǎn)生氨等代謝產(chǎn)物，而肝臟對氨的處理能力沒有完全恢復(fù)，使氨等有毒物質(zhì)在體內(nèi)堆積，肝臟對芳香族氨基酸的代謝能力不全，使血漿中芳香族氨基酸水平明顯高于支鏈氨基酸水平，血氨的升高及血漿氨基酸比例的失衡與肝性腦病的發(fā)生有密切關(guān)系。另一方面脂酶的激活，使脂肪組織動員，大量的脂肪分解供能，同時使血中三酰甘油、游離脂肪酸、酮體等增加。另外肝臟移植術(shù)后雖然應(yīng)用免疫抑制劑，但仍有可能發(fā)生排斥反應(yīng)，使移植肝功能受損，它已成為提高移植肝生存率的最大障礙。
（三）肝臟移植后肝功能的評估
由于移植肝在保存過程中可受到不同程度的損傷，因此肝臟移植術(shù)后肝功能的恢復(fù)的好壞是至關(guān)重要的，肝臟移植后肝功能的評估一般從以下幾方面進行：
1．肝的代謝功能的測定 乳酸清除的測定能反應(yīng)移植肝灌注恢復(fù)后早期肝功能，血清中乳酸水平正常（正常值為0.5~2.0mmol/L.）提示移植肝功能良好，而高乳酸開始下降則表示受損肝臟功能的恢復(fù)；補充少量糖后，血糖正常或輕度血糖升高提示肝臟已恢復(fù)糖代謝功能等。
2．肝細胞損害程度的測定 測定動脈血中酮體比（KBR）可判斷肝損害的嚴重程度，KBR<0.7提示肝臟衰竭；血清轉(zhuǎn)氨酶（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT及天冬氨酸櫝氨酶AST）活性的測定是肝細胞損害的敏感指標，其值升高則提示有肝損害及肝功能紊亂等。
3．肝臟合成及分泌功能的測定 一般肝臟移植后前幾天膽汁濃度隨分泌量的增加而增加，一周左右濃度不再增加而量仍繼續(xù)增加直到達到每天300~600ml，膽汁分泌的量或成分的變化均可反應(yīng)肝功能恢復(fù)的情況；凝血酶原時間PT、部分凝血活酶時間PTT及凝血酶時間TT的測定均能作為評價肝功能的指標等。
營養(yǎng)治療原則
需肝移植的病人常是肝病終末期，此時多存在營養(yǎng)不良、肝性腦病、腹水，這些被視為肝移植的危險因素，合理的術(shù)前營養(yǎng)支持能改善病人的營養(yǎng)狀況，有利于肝性腦病的治療及腹水的糾正，以維持術(shù)前生活質(zhì)量防止病情進一步惡化，為移植手術(shù)提供條件。術(shù)后病人合理的營養(yǎng)有利于糾正負氮平衡、增加抗病能力并能提高肝移植的生存率、減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。
1、術(shù)前
（1）營養(yǎng)供給量：熱量應(yīng)充足125.52~146.44KJ(30~35kcal)/kg.d，蛋白質(zhì)一般為1.0~1.2g/kg.d，當(dāng)出現(xiàn)肝性腦病時應(yīng)減少蛋白質(zhì)的供應(yīng)為0.5g/kg.d，并逐步加至1.0g/kg.d，且適當(dāng)提高支鏈氨基酸的供給量；脂肪占總熱量30%~35%；碳水化合物占總熱量的50%~55%；水1000~1500ml/d；氯化鈉2~3g/d；鈣800~1200mg/d；并補充維生素及微量元素。
（2）給予途徑：經(jīng)口進食是安全的應(yīng)為首選，少食多餐。對不能采用經(jīng)口進食的病人可采用管飼，要素膳和勻漿膳均能滿足機體營養(yǎng)需要，對于胃腸功能有嚴重障礙、有消化道出血及嚴重營養(yǎng)不良的病人可采用全腸外營養(yǎng)方式達到營養(yǎng)支持的目的。
2、術(shù)后
（1）肝臟移植術(shù)后早期的營養(yǎng)支持：肝臟移植術(shù)后雖然病人靜息代謝率有所增加，但能量的供給不宜過高以免加重移植肝的負擔(dān)，一般認為以125.52~146.44KJ(30~35kcal)/kg.d為宜或根據(jù)BEE×活動系數(shù)×1.25（活動系數(shù)為臥床1.2，輕度活動1.3）推算出每日熱量需求；蛋白質(zhì)亦可按1.0~1.5g/kg.d供給，術(shù)后血漿中氨基酸的比例一般可得到恢復(fù)，但若能適當(dāng)增加支鏈氨基酸的供給量可達到節(jié)氮的目的，同時還可減少肝的脂肪變性；移植肝糖代謝功能的恢復(fù)大約在術(shù)后6小時開始，糖類仍是肝移植病人主要的供能物質(zhì)，一般占總熱能50%~55%，脂肪占總熱量的30%~35%，適當(dāng)增加中鏈脂肪酸的供給量對保肝有利。術(shù)后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，同時臨床又應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素，而使血中胰島素、胰高血糖素、腎上腺素等激素水平均升高，并出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，使血糖升高，此時不宜給予過多的糖類而適當(dāng)提高脂肪的供給量。水、電解質(zhì)可視臨床檢驗加以調(diào)整，并補充維生素及微量元素。
術(shù)后2~3天禁食水，可靜脈給予葡萄糖等進行常規(guī)術(shù)后補液，排氣后可進食，一般在術(shù)后3~4天即可進流食，并逐漸過渡到半流食，再逐漸增加食物的濃度和量，直至完全經(jīng)口進軟飯或普食來滿足機體的需要。對于衰弱且不能自主進食的病人，可采用管飼要素膳、勻漿膳，一旦能經(jīng)口進食則鼓勵經(jīng)口進食。術(shù)前就存在嚴重營養(yǎng)不良或消化道功能不全及各種原因不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)時亦可采用全腸外營養(yǎng)，但應(yīng)加強臨床監(jiān)測及護理，盡量縮短全腸外營養(yǎng)時間以避免因全腸外營養(yǎng)而引起的腸粘膜萎縮、腸道細菌移位、淤膽等病癥。腸外營養(yǎng)亦可作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補充。如術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥則應(yīng)注意營養(yǎng)方案的調(diào)整以滿足機體代謝上的改變并保護受累臟器，如大量糖皮質(zhì)激素治療排斥反應(yīng)時會引起機體蛋白質(zhì)的分解亢進，增加蛋白質(zhì)的供給量是必要的；而出現(xiàn)腎功能不全時應(yīng)限制蛋白質(zhì)、鉀鈉及水的攝入；嚴重腹脹、腹瀉、消化道潰瘍或腹腔出血時全腸外營養(yǎng)是最有效的營養(yǎng)支持途徑等。
（2）肝臟移植術(shù)后長期的營養(yǎng)支持：肝臟移植術(shù)后長期的營養(yǎng)支持主要目的是預(yù)防與營養(yǎng)相關(guān)的疾病的發(fā)生如：肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病、骨軟化癥等，合理的飲食是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量、延長生命的關(guān)鍵。建議熱量為125.52~146.44KJ(30~35kcal)/kg.d左右，蛋白質(zhì)1.0~1.2g/kg.d，糖占總熱量的55%~60%，脂肪占總熱量的30%。并注意維生素及微量元素的補充。加強體育煅煉。
3、排斥反應(yīng)的處理 若發(fā)生排斥反應(yīng)，則應(yīng)根據(jù)移植肝功能受損情況來調(diào)整營養(yǎng)支持方案。
食譜舉例
肝移植病人術(shù)前飲食
早餐 牛奶250ml，糖包50g
加餐 雞蛋50g，面包25g
午餐 軟米飯（粳米100g），熘魚片（魚100g，黃瓜100g）
加餐 胡蘿卜羹50g
晚餐 花卷（面粉100g），雞蛋（50g）炒西紅柿（200g）
加餐 牛奶250ml，面包25g
能量 8.19MJ(1957kcal) 蛋白質(zhì) 74.7g(15%)脂肪 68.8g(32%) 碳水化合物 260.0g(53%)
肝移植病人術(shù)后早期飲食
早餐 牛奶250ml，面包100g，黃油10g
加餐 雞蛋50g
午餐 米飯（粳米100g），冬瓜氽丸子（雞肉75g，冬瓜200g）
加餐 面包50g，黃油10g
晚餐 饅頭（面粉100g），雞蛋（50g）炒黃瓜（200g）
加餐 牛奶250ml，發(fā)糕50g
能量 9.47MJ(2263kcal) 蛋白質(zhì) 81.2g(14%)脂肪 75.6g(30%) 碳水化合物 314.7g(56%)
成人肝移植主要適應(yīng)證為終末期良性肝硬化病如：酒精性肝硬化，壞死后肝硬化，慢性病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化等；還有多種化謝性疾病如：Wilson病、肝糖原儲積病等；急性或亞急性肝功能衰竭如：各種肝炎病毒、毒物所致的暴發(fā)性肝功能衰竭；一些先天性酶缺陷所致的代謝性疾病如：遺傳性草酸鹽沉積癥、Crigler-Najjar綜合征及低密度脂蛋白受體缺陷病等；由血管異常所致的綜合征、多囊肝病以及肝癌等。兒童肝移植的主要適應(yīng)證為肝外膽道閉鎖，其它適應(yīng)證還有代謝性疾病如α1-抗胰蛋白酶缺乏病、糖原儲積癥等，暴發(fā)性肝臟衰竭，肝內(nèi)膽汁瘀滯癥等。
臨床將病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良、凝血功能障礙、頑固性腹水、靜脈曲張及肝性腦病等嚴重肝功能衰竭和與門脈高壓有關(guān)的并發(fā)癥作為肝臟移植手術(shù)的適應(yīng)證，當(dāng)出現(xiàn)一些嚴重影響生活質(zhì)量的癥狀如：嚴重嗜睡、瘙癢、反復(fù)發(fā)作的膽管炎及代謝性骨病引起的疼痛和骨折等也可進行移植手術(shù)。
營養(yǎng)相關(guān)因素
（一）肝臟的主要生理作用
肝臟不僅是體內(nèi)物質(zhì)代謝的樞紐，它與糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及激素等的代謝密切相關(guān)，還具有分泌、排泄和生物轉(zhuǎn)化等重要功能。
1、肝臟在物質(zhì)代謝中的作用
（1）肝臟的糖代謝：肝臟具有糖原合成與分解能力，它也是糖異生的主要器官。進食后血糖濃度增高，肝臟可吸收糖合成糖原并貯存，肝糖原的貯存量為肝重的5~6%，其余的葡萄糖則轉(zhuǎn)化為脂肪酸；當(dāng)血糖降低時（如饑餓時），肝糖原又可分解成6-磷酸葡萄糖，并在葡萄糖磷酸酶的催化下，水解成葡萄糖入血，甘油、氨基酸、丙酮酸及乳酸等在肝臟可通過糖異生轉(zhuǎn)化為糖原或葡萄糖，從而保證血糖的濃度持續(xù)穩(wěn)定。
（2）肝臟的脂肪代謝：肝臟可將葡萄糖合成脂肪酸、三酰甘油、磷脂和膽固醇，并進一步合成極低密度脂蛋白和高密度脂蛋白入血，然后被脂肪組織攝取并儲存。肝臟亦能分解三酰甘油和脂肪酸而產(chǎn)生酮體，酮體可為肝外組織如：腦、肌肉和心臟等供能。肝臟是酮體產(chǎn)生的重要器官。
（3）肝臟的蛋白質(zhì)代謝：進食后食物蛋白質(zhì)經(jīng)消化可成為氨基酸，吸收入血經(jīng)門靜脈進入肝臟并被肝臟攝取，肝臟可利用這些氨基酸合成蛋白質(zhì)；同時肝臟又含有氨基酸分解代謝的酶類，被肝臟攝取的氨基酸可經(jīng)轉(zhuǎn)氨基、脫氨基、轉(zhuǎn)甲基、脫硫、脫羧基等作用，轉(zhuǎn)化為酮酸等物質(zhì)，并可進一步經(jīng)糖異生作用轉(zhuǎn)變?yōu)樘�，也可氧化分解供能。除支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸）主要在肌肉組織進行分解代謝外，其它氨基酸特別是芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）都主要在肝臟進行分解代謝。
（4）肝臟的維生素代謝：肝臟是維生素吸收、貯存及轉(zhuǎn)化的重要場所，脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）的吸收需要有膽鹽的存在；脂溶性維生素及維生素B12在體內(nèi)主要貯存于肝臟；肝臟還是多種維生素代謝的重要場所如：將胡蘿卜轉(zhuǎn)化為維生素A，維生素D3的羥化，維生素PP合成NAP+或NADP+，泛酸合成輔酶A等。
（5）肝臟的礦物質(zhì)、微量元素代謝：肝糖原在合成時需有鉀離子參與，此時鉀離子進入肝細胞中而使血鉀下降；肝糖原分解時肝中的鉀離子則被釋放入血使血鉀升高。肝臟是含有鐵、銅、鋅、錳等酶類（如：血漿銅藍蛋白、超氧化物歧化酶SOD等）的合成、分解、儲存的主要場所。
2、肝臟的膽汁酸代謝 肝臟能分泌膽汁并貯存于膽囊，正常情況下每人每天可分泌300~700ml。膽汁的主要成分為結(jié)合型膽汁酸卵磷脂、膽固醇、膽紅素、磷酸酶等，其中膽汁酸以鈉鹽或鉀鹽形式存在，又稱膽鹽。膽汁酸是在肝細胞內(nèi)由膽固醇轉(zhuǎn)變生成，體內(nèi)膽固醇因此得以被肝臟清除。膽汁酸分子具有親水性和疏水性，可促進脂肪形成微粒，有利于脂肪的消化；膽汁酸對脂溶性維生素的吸收有著重要意義；同時還可維持膽汁中膽固醇的溶解度，防止膽固醇結(jié)石的產(chǎn)生。膽汁酸的代謝在體內(nèi)存在著肝腸循環(huán)：進入腸道的膽汁酸在參與完脂肪的消化等過程后，可被回腸末端等處重吸收經(jīng)門靜脈回到肝臟，再以膽汁的形式排入腸道。
3、肝臟的膽色素代謝 膽紅素是膽汁的主要色素，對人體具有毒害作用，它主要來自血紅蛋白的血紅素鐵卟啉環(huán)，在血液中與血漿清蛋白結(jié)合進行運輸。肝臟可攝取膽紅素并使之與載體蛋白結(jié)合，再經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等的作用，最終隨膽汁排出體外。膽紅素主要能干擾神經(jīng)系統(tǒng)功能，也可進入組織引起黃疸。
4、肝臟的激素代謝 肝臟可調(diào)節(jié)一些激素的生成如肝臟含有苯丙氨酸羥化酶，可將苯丙氨酸轉(zhuǎn)變成酪氨酸，后者是形成兒茶酚胺的前體；色氨酸是合成5-羥色胺的前體，它主要在肝臟內(nèi)代謝等。肝臟還負責(zé)對一些激素進行滅活如：血中類固醇激素在肝臟滅活后生成的代謝產(chǎn)物可隨膽汁或尿排出體外；胰島素、腎上腺素和甲狀腺激素等均可在肝臟內(nèi)滅活。
5、肝臟的生物合成 肝臟除能合成自身結(jié)構(gòu)蛋白外，還可合成多種蛋白質(zhì)并分泌到血中發(fā)揮不同的生物功能如：白蛋白（僅在肝臟合成、分泌但不能貯存）、纖維蛋白、凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ，且凝血因子Ⅴ只在肝臟合成）、轉(zhuǎn)鐵蛋白、銅藍蛋白等。肝臟也可合成抑制激活凝血因子的物質(zhì)如：抗凝血酶Ⅲ等，從而達到維持凝血、纖溶的動態(tài)平衡。
6、肝臟的生物轉(zhuǎn)化 肝臟能對體內(nèi)產(chǎn)生的非營養(yǎng)性物質(zhì)及進入體內(nèi)的藥物、毒物等進行種種化學(xué)處理，使其改變原有的活性或毒性并增加其水溶性后，經(jīng)膽汁或尿排出體外。肝臟有多種酶系如加單氧酶系、偶氮還原酶系及水解酶系，可進行氧化、還原、水解及結(jié)合反應(yīng)。體內(nèi)需要在肝臟中進行生物轉(zhuǎn)化的物質(zhì)主要有以下同種：①激素、神經(jīng)遞質(zhì)在肝臟中被滅活；②氨是氨基酸代謝的產(chǎn)物，它可在肝臟內(nèi)通過鳥氨酸循環(huán)與CO2結(jié)合成尿素經(jīng)尿排出體外，氨對中樞神經(jīng)有毒害作用，可引起肝性腦�。虎郯奉愇镔|(zhì)主要是腸道細菌作用于一些氨基酸，特別是芳香族氨基酸而產(chǎn)生的，它的結(jié)構(gòu)與兒茶酚胺相似而成為假神經(jīng)遞質(zhì)，干擾正常神經(jīng)系統(tǒng)活動，是引起肝性腦病的另一個重要原因。肝臟是胺類物質(zhì)的重要解毒器官；④膽紅素可被肝臟攝取經(jīng)轉(zhuǎn)化隨膽汁排出；⑤外來物質(zhì)如：食品添加劑、色素、藥物、毒物等均可在肝臟內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后隨膽汁排出。
（二）肝臟移植后代謝的特點
由于肝移植病人多為終末期肝病，移植后的肝臟其功能不會立刻完全恢復(fù)，因此肝臟移植后機體內(nèi)糖類、脂肪、蛋白質(zhì)等的代謝均發(fā)生改變。肝糖原在術(shù)后很快被消耗，而肝內(nèi)糖原異生作用在沒有恢復(fù)前易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，若此時給予大量葡萄糖，由于肝臟對胰島素的滅活作用低下，同時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，血中兒茶酚胺、胰高血糖素等水平增高，會出現(xiàn)高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象。機體在應(yīng)激狀態(tài)時分解代謝亢進，在兒茶酚胺等激素的作用下，一方面肌肉組織大量分解產(chǎn)熱供能，并產(chǎn)生氨等代謝產(chǎn)物，而肝臟對氨的處理能力沒有完全恢復(fù)，使氨等有毒物質(zhì)在體內(nèi)堆積，肝臟對芳香族氨基酸的代謝能力不全，使血漿中芳香族氨基酸水平明顯高于支鏈氨基酸水平，血氨的升高及血漿氨基酸比例的失衡與肝性腦病的發(fā)生有密切關(guān)系。另一方面脂酶的激活，使脂肪組織動員，大量的脂肪分解供能，同時使血中三酰甘油、游離脂肪酸、酮體等增加。另外肝臟移植術(shù)后雖然應(yīng)用免疫抑制劑，但仍有可能發(fā)生排斥反應(yīng)，使移植肝功能受損，它已成為提高移植肝生存率的最大障礙。
（三）肝臟移植后肝功能的評估
由于移植肝在保存過程中可受到不同程度的損傷，因此肝臟移植術(shù)后肝功能的恢復(fù)的好壞是至關(guān)重要的，肝臟移植后肝功能的評估一般從以下幾方面進行：
1．肝的代謝功能的測定 乳酸清除的測定能反應(yīng)移植肝灌注恢復(fù)后早期肝功能，血清中乳酸水平正常（正常值為0.5~2.0mmol/L.）提示移植肝功能良好，而高乳酸開始下降則表示受損肝臟功能的恢復(fù)；補充少量糖后，血糖正常或輕度血糖升高提示肝臟已恢復(fù)糖代謝功能等。
2．肝細胞損害程度的測定 測定動脈血中酮體比（KBR）可判斷肝損害的嚴重程度，KBR<0.7提示肝臟衰竭；血清轉(zhuǎn)氨酶（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT及天冬氨酸櫝氨酶AST）活性的測定是肝細胞損害的敏感指標，其值升高則提示有肝損害及肝功能紊亂等。
3．肝臟合成及分泌功能的測定 一般肝臟移植后前幾天膽汁濃度隨分泌量的增加而增加，一周左右濃度不再增加而量仍繼續(xù)增加直到達到每天300~600ml，膽汁分泌的量或成分的變化均可反應(yīng)肝功能恢復(fù)的情況；凝血酶原時間PT、部分凝血活酶時間PTT及凝血酶時間TT的測定均能作為評價肝功能的指標等。
營養(yǎng)治療原則
需肝移植的病人常是肝病終末期，此時多存在營養(yǎng)不良、肝性腦病、腹水，這些被視為肝移植的危險因素，合理的術(shù)前營養(yǎng)支持能改善病人的營養(yǎng)狀況，有利于肝性腦病的治療及腹水的糾正，以維持術(shù)前生活質(zhì)量防止病情進一步惡化，為移植手術(shù)提供條件。術(shù)后病人合理的營養(yǎng)有利于糾正負氮平衡、增加抗病能力并能提高肝移植的生存率、減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。
1、術(shù)前
（1）營養(yǎng)供給量：熱量應(yīng)充足125.52~146.44KJ(30~35kcal)/kg.d，蛋白質(zhì)一般為1.0~1.2g/kg.d，當(dāng)出現(xiàn)肝性腦病時應(yīng)減少蛋白質(zhì)的供應(yīng)為0.5g/kg.d，并逐步加至1.0g/kg.d，且適當(dāng)提高支鏈氨基酸的供給量；脂肪占總熱量30%~35%；碳水化合物占總熱量的50%~55%；水1000~1500ml/d；氯化鈉2~3g/d；鈣800~1200mg/d；并補充維生素及微量元素。
（2）給予途徑：經(jīng)口進食是安全的應(yīng)為首選，少食多餐。對不能采用經(jīng)口進食的病人可采用管飼，要素膳和勻漿膳均能滿足機體營養(yǎng)需要，對于胃腸功能有嚴重障礙、有消化道出血及嚴重營養(yǎng)不良的病人可采用全腸外營養(yǎng)方式達到營養(yǎng)支持的目的。
2、術(shù)后
（1）肝臟移植術(shù)后早期的營養(yǎng)支持：肝臟移植術(shù)后雖然病人靜息代謝率有所增加，但能量的供給不宜過高以免加重移植肝的負擔(dān)，一般認為以125.52~146.44KJ(30~35kcal)/kg.d為宜或根據(jù)BEE×活動系數(shù)×1.25（活動系數(shù)為臥床1.2，輕度活動1.3）推算出每日熱量需求；蛋白質(zhì)亦可按1.0~1.5g/kg.d供給，術(shù)后血漿中氨基酸的比例一般可得到恢復(fù)，但若能適當(dāng)增加支鏈氨基酸的供給量可達到節(jié)氮的目的，同時還可減少肝的脂肪變性；移植肝糖代謝功能的恢復(fù)大約在術(shù)后6小時開始，糖類仍是肝移植病人主要的供能物質(zhì)，一般占總熱能50%~55%，脂肪占總熱量的30%~35%，適當(dāng)增加中鏈脂肪酸的供給量對保肝有利。術(shù)后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，同時臨床又應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素，而使血中胰島素、胰高血糖素、腎上腺素等激素水平均升高，并出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，使血糖升高，此時不宜給予過多的糖類而適當(dāng)提高脂肪的供給量。水、電解質(zhì)可視臨床檢驗加以調(diào)整，并補充維生素及微量元素。
術(shù)后2~3天禁食水，可靜脈給予葡萄糖等進行常規(guī)術(shù)后補液，排氣后可進食，一般在術(shù)后3~4天即可進流食，并逐漸過渡到半流食，再逐漸增加食物的濃度和量，直至完全經(jīng)口進軟飯或普食來滿足機體的需要。對于衰弱且不能自主進食的病人，可采用管飼要素膳、勻漿膳，一旦能經(jīng)口進食則鼓勵經(jīng)口進食。術(shù)前就存在嚴重營養(yǎng)不良或消化道功能不全及各種原因不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)時亦可采用全腸外營養(yǎng)，但應(yīng)加強臨床監(jiān)測及護理，盡量縮短全腸外營養(yǎng)時間以避免因全腸外營養(yǎng)而引起的腸粘膜萎縮、腸道細菌移位、淤膽等病癥。腸外營養(yǎng)亦可作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補充。如術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥則應(yīng)注意營養(yǎng)方案的調(diào)整以滿足機體代謝上的改變并保護受累臟器，如大量糖皮質(zhì)激素治療排斥反應(yīng)時會引起機體蛋白質(zhì)的分解亢進，增加蛋白質(zhì)的供給量是必要的；而出現(xiàn)腎功能不全時應(yīng)限制蛋白質(zhì)、鉀鈉及水的攝入；嚴重腹脹、腹瀉、消化道潰瘍或腹腔出血時全腸外營養(yǎng)是最有效的營養(yǎng)支持途徑等。
（2）肝臟移植術(shù)后長期的營養(yǎng)支持：肝臟移植術(shù)后長期的營養(yǎng)支持主要目的是預(yù)防與營養(yǎng)相關(guān)的疾病的發(fā)生如：肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病、骨軟化癥等，合理的飲食是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量、延長生命的關(guān)鍵。建議熱量為125.52~146.44KJ(30~35kcal)/kg.d左右，蛋白質(zhì)1.0~1.2g/kg.d，糖占總熱量的55%~60%，脂肪占總熱量的30%。并注意維生素及微量元素的補充。加強體育煅煉。
3、排斥反應(yīng)的處理 若發(fā)生排斥反應(yīng)，則應(yīng)根據(jù)移植肝功能受損情況來調(diào)整營養(yǎng)支持方案。
食譜舉例
肝移植病人術(shù)前飲食
早餐 牛奶250ml，糖包50g
加餐 雞蛋50g，面包25g
午餐 軟米飯（粳米100g），熘魚片（魚100g，黃瓜100g）
加餐 胡蘿卜羹50g
晚餐 花卷（面粉100g），雞蛋（50g）炒西紅柿（200g）
加餐 牛奶250ml，面包25g
能量 8.19MJ(1957kcal) 蛋白質(zhì) 74.7g(15%)脂肪 68.8g(32%) 碳水化合物 260.0g(53%)
肝移植病人術(shù)后早期飲食
早餐 牛奶250ml，面包100g，黃油10g
加餐 雞蛋50g
午餐 米飯（粳米100g），冬瓜氽丸子（雞肉75g，冬瓜200g）
加餐 面包50g，黃油10g
晚餐 饅頭（面粉100g），雞蛋（50g）炒黃瓜（200g）
加餐 牛奶250ml，發(fā)糕50g
能量 9.47MJ(2263kcal) 蛋白質(zhì) 81.2g(14%)脂肪 75.6g(30%) 碳水化合物 314.7g(56%)