01

[異常情況] 烘箱里烘的藥燒毀。

[調(diào)查結(jié)果] 烘箱過夜，無人看管。

[分析改進] 叫人守夜，發(fā)現(xiàn)異常關機。

02

[異常情況] 片劑不合格。

[調(diào)查結(jié)果] 槽混更換馬達后，攪拌槳轉(zhuǎn)速和功率發(fā)生變化，工人仍按原混合時間混合，結(jié)果增溶劑未混合均勻就制粒壓片，造成溶出不合格。

[分析改進] 根據(jù)攪拌槳實際轉(zhuǎn)速，調(diào)整混合時間，問題得到解決。

03

[異常情況] 某凍干粉針劑成品水份超標。

[調(diào)查結(jié)果] 凍干機在線清洗時，由于排水口處有個凹槽，操作工清洗完畢后只看到箱內(nèi)水已排凈，沒有對這個凹槽處進行檢查，導致此處存有少量水份。

[分析改進] 嚴格監(jiān)控，培訓考核。接著進下一箱藥品，最終導致產(chǎn)品水分超標，整批報廢，造成嚴重損失。

04

[異常情況] 口服液過濾困難，澄清度差。

[調(diào)查結(jié)果] 提取液醇沉時，濃度未達到。

[分析改進] 將這項檢查工作列入凍干崗位操作SOP中，杜絕此類事故的發(fā)生。

05

[異常情況] 生產(chǎn)顆粒劑時，溶化性容易出現(xiàn)問題。

[調(diào)查結(jié)果] 輔料如蔗糖是活性炭脫色，蔗糖帶入的黑點，浸膏在濃縮過程中帶入的焦屑。

[分析改進] 通知供應部增加蔗糖檢查項目控制蔗糖質(zhì)量，增加浸膏過濾程序，有點麻煩但問題得到了解決。

06

[異常情況] 某一水針產(chǎn)品，藥液原液濃度較低，中間產(chǎn)品檢驗時發(fā)現(xiàn)含量偏高很多。

[調(diào)查結(jié)果] 藥液原液取樣時，藥液沒有混勻，因其是一種生物制劑，需要冷凍保存，然而冷凍卻會使藥液分層，以至于取樣不均。

[分析改進] 培訓取樣人員以及加強取樣人員的責任心。并要按取樣原則取樣，需要2人取樣。

07

[異常情況] 某片劑在檢驗時素片顏色不均一。

[調(diào)查結(jié)果] 工藝是顆粒干燥工序和壓片工序，顆粒干燥工序烘干時間不均一，且經(jīng)過了兩次總混的產(chǎn)品在壓片時混為一批。出現(xiàn)了嚴重的混批現(xiàn)象。

[分析改進] 加強培訓，加強監(jiān)督管理、嚴禁混批現(xiàn)象。工藝所定的烘干時間不能輕易做調(diào)整。

08

[異常情況] 一個小針中試放大生產(chǎn)時的情況：滅菌檢漏后產(chǎn)品的pH值驟降至4.8-5.2，標準要求6.0-8.0，滅菌前藥液pH7.4，造成該批產(chǎn)品不合格，報廢。

[調(diào)查結(jié)果] 緩沖液用量不足，未形成緩沖系統(tǒng)。

[分析改進] 體現(xiàn)了實驗室研究與工業(yè)化生產(chǎn)的差異，小試時用量與大批次生產(chǎn)不能呈完全正比關系。舉一反三，要主義小試與大生產(chǎn)的差異，考慮影響產(chǎn)品質(zhì)量的因素，避免不必要的損失。

09

[異常情況] 含量超上限。

[調(diào)查結(jié)果] 化驗檢測所用的試液濃度出錯。

[分析改進] 加強試液配制的管理，化驗的復核落到實處。

10

[異常情況] 某滴眼液灌裝后，pH值不斷上升，超過標準規(guī)定的范圍，而該品種pH值一直很穩(wěn)定。

[調(diào)查結(jié)果] 滴眼液瓶生產(chǎn)廠家為了保證瓶子微生物檢查合格，對瓶進行環(huán)氧乙烷滅菌。

[分析改進] 對包材供應商進行質(zhì)量審核，供應商的工藝改變要通知我們，進行試驗是否適合生產(chǎn)。

11

[異常情況] A輸液生產(chǎn)出來后，經(jīng)成品檢測降壓物質(zhì)不合格。

[調(diào)查結(jié)果] 后來對原、副料進行了檢測發(fā)現(xiàn)某原料降壓物質(zhì)超高。

[分析改進] 對那些某些特殊原料雖然藥典沒有要求檢測某些特殊項目，但也應根據(jù)其成品的檢測項目制定相應的內(nèi)控標準。

12

[異常情況] 一膠囊產(chǎn)品連續(xù)三個批號鋁塑板的PTP的鋁箔斷裂（通過對光看）。

[調(diào)查結(jié)果] 鋁塑泡罩機在維修過程中，主動棍調(diào)整不平行，造成在PTP熱封過程中受力不均以及張力過大，造成鋁箔斷裂。

[分析改進] 其一重新維修設備，其二在每次維修好設備后，注意檢查PTP的情況。

13

[異常情況] 某片劑鋁塑復合袋顏色有差異。

[調(diào)查結(jié)果] 熱封過程中前一卷鋁塑復合膜用完后，更換同一廠家的復合膜后未認真檢查，導致小袋兩面的顏色不一樣。

[分析改進] 加強對供應商的考察審核，對輔料質(zhì)量的嚴格監(jiān)控。

14

[異常情況] 中藥浸膏，收膏濃縮冷卻后嚴重結(jié)塊，瀝青狀，導致生產(chǎn)中斷停產(chǎn)。

[調(diào)查結(jié)果] 標準要求浸濃溫度控制在60℃，生產(chǎn)上按要求進行，溫度沒問題，但升過快，攪拌頻次少，導致局部溫度過高而導致局部結(jié)塊，因攪拌進而使結(jié)塊比例增大，表面只有小顆粒，而一冷卻即出現(xiàn)大面積結(jié)塊。

[分析改進] 放慢升速度，增加攪拌頻次，問題得以解決。

15

[異常情況] 一含大青葉粉末的片劑，成品檢驗霉菌超標。

[調(diào)查結(jié)果] 大青葉原藥材有部分有霉變。

[分析改進] 投料時挑選出有霉藥材并對大青葉進行濕熱滅菌處理。

16

[異常情況] 穿琥寧注射液，放置一段時間含量下降低于90% ，顏色標準超過4號。

[調(diào)查結(jié)果] 藥液氧化合金屬離子的絡合，藥液pH值變化。

[分析改進] 選擇適宜的抗氧劑，適當控制滅菌溫度，110%投料。

17

[異常情況] 某乳膏中試含量不合格。

[調(diào)查結(jié)果] 在加料時半固態(tài)輔料500g塑料瓶裝，工人用手擠出，瓶內(nèi)剩余過多，再者沒有稱重，幾十瓶下來估計實際投料過少。

[分析改進] 輔料向廠家定購桶裝，減量法投料。

[討論] 多數(shù)藥廠對中試都不重視，上至車間主任，下至操作工人。到中試時不是少工具，就是設備不能用，要不就等蒸汽。其實中試是廠家與研發(fā)人員的一次最親密接觸，所有以后可能出現(xiàn)的問題都有希望在實際交流中解決，而且研發(fā)人員和生產(chǎn)人員的交流也可以避免以后研發(fā)中出現(xiàn)一些不切實際的做法。真正做到研發(fā)生產(chǎn)一條龍！

18

[異常情況] 某藥液pH不均勻，且有色差現(xiàn)象。

[調(diào)查結(jié)果] 配藥過程中NaOH未按要求配置成10％溶液后加入，操作工直接將NaOH投入調(diào)節(jié)pH，導致底部藥液pH偏高，顏色發(fā)黃。

[分析改進] 加強工藝監(jiān)督，按照工藝需要調(diào)節(jié)pH的品種由QA監(jiān)督調(diào)節(jié)。

19

[異常情況] 某顆粒劑鋁塑復合袋密閉不嚴，稍加擠壓即開口。

[調(diào)查結(jié)果] 熱封過程中前一卷鋁塑復合膜用完后,更換同一廠家的復合膜后未重新調(diào)整熱封壓力及溫度，結(jié)果因兩卷復合膜厚度有差異導致未完全熱封。

[分析改進] 國產(chǎn)的鋁塑復合膜質(zhì)量的均勻性還不是很好，以后每換一卷都要重新檢查熱封壓力及溫度是否符合要求。

20

[異常情況] 某顆粒劑鋁塑復合袋密閉不嚴，稍加擠壓即開口。

[調(diào)查結(jié)果] 由于在儲存時藥物氧化，照成含量降低，同時降解物為酸性，pH下降。

[分析改進] 罐封時充氮，并加磷酸鹽緩沖對，穩(wěn)定pH，防止氧化。

21

[異常情況] 某藥液在灌裝后有可見異物。

[調(diào)查結(jié)果] 藥液在過慮后都沒有發(fā)現(xiàn)可見異物，在灌裝后就發(fā)現(xiàn)瓶子里面有可見異物。經(jīng)過查找發(fā)現(xiàn)是連接灌裝機和灌裝頭之間的乳膠管發(fā)生老化，掉屑引起的。

[分析改進] 重新更換乳膠管就ok了。今后應該在一定時間內(nèi)就監(jiān)測老化情況，防范于未然，這樣可以為企業(yè)節(jié)約一定的成本和資源，提高效率。

22

[異常情況] 某瓶裝產(chǎn)品經(jīng)銷商反饋脫氧劑破漏，產(chǎn)品沾滿黑色鐵粉。

[調(diào)查結(jié)果] 工人放脫氧劑時，由于瓶子口小脫氧劑不好放入，把脫氧劑捏彎放入及脫氧劑質(zhì)量不好所致。

[分析改進] 要求工人放脫氧劑時,不能把脫氧劑捏彎，同時換脫氧劑供應商。

23

[異常情況] 某片劑用高效液相檢驗時，出現(xiàn)雜質(zhì)峰與檢出峰重疊，無法檢驗含量。

[調(diào)查結(jié)果] 車間生產(chǎn)時一膠囊劑清場未清徹底，導致膠囊劑藥粉污染片劑所致。

[分析改進] 徹底清場，操作前要認真檢查設備情況，并嚴格監(jiān)視,如有異常情況，及時處理！

24

[異常情況] 糖衣片有小黑點。

[調(diào)查結(jié)果] 包衣所用白糖有雜質(zhì)。

[分析改進] 如果在配制包衣液過程中發(fā)現(xiàn)有黑色雜質(zhì)，就加入蛋清，把雜質(zhì)沉淀出來。

25

[異常情況] A膠囊在充填好質(zhì)量部門檢驗時，發(fā)現(xiàn)膠囊中混有性狀不同的藥粉，經(jīng)檢驗為另外品種的藥粉。

[調(diào)查結(jié)果] 膠囊填充時，膠囊充填機附屬吸塵器出了故障，維修人員檢修后能運轉(zhuǎn)便交付操作人員使用，操作人員用了一段時間發(fā)現(xiàn)沒有吸塵效果，原來是吸塵器反轉(zhuǎn)，且將一些積累在吸塵器中的別的品種的藥粉吹入充填的膠囊中，操作人員讓維修人員反轉(zhuǎn)的吸塵器改正后，繼續(xù)生產(chǎn)，未能發(fā)現(xiàn)對產(chǎn)品質(zhì)量的影響。

[分析改進] 1、維修人員未能正確履行維修職責，修理完后沒有進行認真檢查，雖然吸塵器能動，卻是反轉(zhuǎn)!所以說并沒修好。

2、機器維修之后沒有驗收程序，或者說有這個程序沒有執(zhí)行，機器的維修哪怕只是換一個插頭(本案例就是插頭接線反了)也應該有嚴謹?shù)尿炇粘绦颉?/span>

3、機器維修好以后，重新開機時，監(jiān)控的頻次和范圍應相當于新開機時。

26

[異常情況] 某藥液pH不均勻，且有色差現(xiàn)象。

[調(diào)查結(jié)果] 配藥過程中NaOH未按要求配置成10％溶液后加入，操作工直接將NaOH投入調(diào)節(jié)pH，導致底部藥液pH偏高，顏色發(fā)黃。

[分析改進] 加強工藝監(jiān)督，按照工藝需要調(diào)節(jié)pH的品種由QA監(jiān)督調(diào)節(jié)。

27

[異常情況] 某顆粒劑鋁塑復合袋密閉不嚴，稍加擠壓即開口。

[調(diào)查結(jié)果] 熱封過程中前一卷鋁塑復合膜用完后，更換同一廠家的復合膜后未重新調(diào)整熱封壓力及溫度，結(jié)果因兩卷復合膜厚度有差異導致未完全熱封。

[分析改進] 國產(chǎn)的鋁塑復合膜質(zhì)量的均勻性還不是很好，以后每換一卷都要重新檢查熱封壓力及溫度是否符合要求。另外，除了定時檢查外，每換一卷都要重新檢查熱封壓力及溫度是否符合要求。